届出書・申請書ダウンロード

下記の届出・申請用紙はプリンターで出力してご使用ください。

  1. 必要な申請書・請求書名をクリックします。
  2. 印刷をします。(印刷設定は、用紙サイズに合わせてください。)
  3. 必要事項を記入し、事業主の証明が必要なものは事業所を経由して健康保険組合に提出してください。
  4. このページに掲載されていない用紙については、健康保険組合に送付依頼してください。
    ※国民年金第3号被保険者関係届については、日本年金機構ホームページよりダウンロードしてください。

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適用に関する書式
ケース 書式名 用紙
被保険者の生年月日を訂正するとき 健康保険被保険者生年月日訂正届
被保険者の住所が変更したとき 健康保険被保険者住所変更届
被保険者証を紛失・き損し再交付するとき 健康保険被保険者証 滅失・き損 再交付申請書
退職および被扶養者抹消時に被保険者証を紛失して返却できないとき 健康保険被保険者証滅失届
高齢受給者証を紛失・き損し再交付するとき 健康保険高齢受給者証 滅失・き損 再交付申請書
退職および被扶養者抹消時に高齢受給者証を紛失して返却できないとき 健康保険高齢受給者証滅失届
被扶養者(異動)届の添付書類(別居の方の被扶養者届を提出するとき) 別居仕送り申告書
被扶養者(異動)届の添付書類(海外に在住し日本国内に住所を有しない方の被扶養者届)を提出するとき 被扶養者現況申立書
退職後、任意継続に加入するとき 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続加入者が住所・氏名を変更するとき 健康保険任意継続被保険者住所氏名変更(訂正)届
任意継続資格喪失および被扶養者抹消時に被保険者証を紛失して返却できないとき 健康保険被保険者証滅失届(任意継続被保険者用)
・産前産後休業期間中の保険料免除を申出するとき
・すでに提出している「産前産後休業取得者申出書」の申出事項に変更があったとき
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届
産前産後休業終了後に標準報酬月額に変動があったとき 産前産後休業終了時報酬月額変更届
・育児休業等期間中の保険料免除の申出をするとき
・すでに提出している「育児休業等取得者申出書(新規・延長)」の終了予定年月日前に終了したとき
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届
育児休業終了後に標準報酬月額に変動があったとき 育児休業等終了時報酬月額変更届
給付に関する書式
ケース 書式名 用紙
医療費の窓口負担を立て替え払いしたとき 療養費支給申請書
医師の同意を得て「はり・きゅう」の施術を受けたとき 療養費支給申請書(はり・きゅう用)・同意書・往療状況確認表
医師の同意を得て「あんま・マッサージ」の施術を受けたとき 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)・同意書・往療状況確認表
海外で病気やケガをしたとき 海外療養費支給申請書・同意書
医療費が自己負担限度額を超えたとき 高額療養費・差額高額療養費支給申請書
病気・ケガで仕事を休んだとき 傷病手当金請求書・同意書
出産したとき 出産手当金請求書
出産したとき 出産育児一時金・付加金請求書
出産したとき 出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書・付加金支給申請書
出産したとき 出産育児一時金受取代理申請書
海外で出産したとき 出産育児一時金・付加金請求書(海外で出産したとき用)
死亡したとき 埋葬料(費)・埋葬付加金請求書
医療費が高額になるとき 限度額適用認定申請書
限度額適用認定証を再交付するとき 限度額適用認定再交付申請書
低所得者で医療費が高額になるとき 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
限度額適用、標準負担額減額認定証を再交付するとき 限度額適用・標準負担額減額認定再交付申請書
高額長期疾病の患者になったとき 特定疾病療養受療証交付申請書
特定疾病療養受療証を再交付するとき 特定疾病療養受療証再交付申請書
健診関係・その他に関する書式
ケース 書式名 用紙
健診を受けるとき(被扶養者・任意継続加入者専用)「Aコース」 生活習慣病予防健診申込書(被扶養者・任意継続加入者専用)
健診を受けるとき(被扶養者・任意継続加入者専用)「B・Cコース」 人間ドック・生活習慣病予防健診補助金請求書および通知書(被扶養者・任意継続加入者専用)
健診結果表に質問票がない場合 標準的な質問票
特定健康診査受診券の再発行を希望するとき 特定健康診査 受診券 再発行申請書
特定保健指導利用券の再発行を希望するとき 特定保健指導 利用券 再発行申請書
交通事故(第三者行為)にあったとき 交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届
  1. 届出書・申請書ダウンロード
  2. 事務担当者ページ
  3. 健保ニュース

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