医療費が高額になったとき

窓口負担が一定額を超えた場合は、超えた分の払い戻しが受けられます。払い戻しを受けることにより医療費の負担は一定の限度内で済みます。マイナ保険証を利用すると、限度額適用認定証を提示しなくても窓口での支払い額が自己負担限度額までで済みます。

窓口負担が一定額を超えたときの払い戻し

手続き

高額療養費

被保険者・被扶養者が支払った窓口負担が一定の額（自己負担限度額）を超えたときには、超えた額の払い戻しを受けられます。

高額療養費の算定

高額療養費の算定は（1）各診療月ごと（2）1人ごと（3）各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

高額療養費の自己負担限度額

1. 単独で受けられるとき
同じ医療機関での1人・1ヵ月の窓口負担額が、表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
2. 世帯合算で受けられるとき
同じ世帯で1ヵ月に21,000円以上の窓口負担額が2件以上ある場合は、合計して表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
3. 多数該当で受けられるとき
同じ世帯で、直近12ヵ月間に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合は、4ヵ月目からは、表1の［ ］内の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます（多数該当）。

※マイナ保険証以外の方法で受診する場合は、限度額適用認定証の提示が必要となりますので、事前に健康保険組合に申請して交付を受けてください。

※低所得者に該当する場合は健康保険組合に申請して「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の交付を受けてください。

【表1】自己負担限度額
■70歳未満
所得区分 自己負担限度額（月単位）
標準報酬月額 83万円以上 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
［多数該当：140,100円］
標準報酬月額 53万円～79万円 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
［多数該当：93,000円］
標準報酬月額 28万円～50万円 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
［多数該当：44,400円］
標準報酬月額 26万円以下 57,600円［多数該当：44,400円］
低所得（住民税非課税） 35,400円［多数該当：24,600円］
■70歳〜74歳の人の高額療養費の自己負担限度額
所得区分 1ヵ月の自己負担限度額
外来・個人ごと 入院・世帯
標準報酬月額83万円以上 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
［多数該当：140,100円］
標準報酬月額53万円〜79万円 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
［多数該当：93,000円］
標準報酬月額28万円〜50万円 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
［多数該当：44,400円］
一般
（標準報酬月額26万円以下）		 18,000円
年間上限〔14万4,000円〕		 57,600円
［多数該当：44,400円］
低所得者
（住民税非課税）		 II
（年金収入80万円～160万円）		 8,000円 24,600円
I
（年金収入80万円以下）		 15,000円

※70歳以上75歳未満の「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する人で、マイナ保険証を利用しない場合は、高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することにより自己負担限度額までの支払いで済みます。

※マイナ保険証以外の方法で受診する場合は、特定疾病の認定を受けた際に健康保険組合から交付される「特定疾病療養受療証」の提示が必要です。マイナ保険証の場合は提示が不要となるため交付されません。

介護保険と合算した額が高額になったとき

手続き

高額介護合算療養費

１年間（毎年８月から翌年７月までの12ヵ月間）の健康保険と介護保険の自己負担額が限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額

所得区分 70歳未満の人 70歳以上の人
標準報酬月額83万円以上 2,120,000円 2,120,000円
標準報酬月額53～79万円 1,410,000円 1,410,000円
標準報酬月額28～50万円 670,000円 670,000円
標準報酬月額26万円以下 600,000円 560,000円
低所得Ⅱ
（住民税非課税・年金収入80万円～160万円）		 340,000円 310,000円
低所得Ⅰ
（住民税非課税・年金収入80万円以下）		 190,000円
窓口負担を自己負担限度額までにするにはマイナ保険証の利用登録をお願いします

マイナ保険証の利用登録をされている方は、高額療養制度における自己負担限度額を超える支払いが免除されますので、払い戻しの申請手続きの必要はありません。
マイナ保険証の利用登録をされていない方は、事前に当健康保険組合に申請して「限度額適用認定申請書」の交付を受けてください。
この「限度額適用認定申請書」を医療機関に提出すれば、高額療養費に該当したとき、窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。