• 適用に関する申請書
• 給付に関する申請書
• 健診関係・その他に関する申請書

適用に関する申請書

No	申請書名	PDF	Word Excel	備考欄
1	氏名変更届
2	被保険者性別・生年月日訂正届
3	被保険者・被扶養者住所変更届
4	資格確認書（再）交付申請書
5	資格情報のお知らせ再交付申請書
6	マイナ保険証利用登録解除申請書
7	健康保険証・資格確認書滅失届
8	高齢受給者証 滅失・き損 再交付申請書
9	高齢受給者証滅失届
10	被扶養者（異動）届
11	被扶養者現況申立書
12	任意継続被保険者資格取得申請書
13	任意継続被保険者資格喪失申出書
14	任意継続加入者【氏名・住所】変更（訂正）届
15	健康保険証・資格確認書滅失届（任意継続被保険者用）
16	産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届
17	産前産後休業終了時報酬月額変更届
18	育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届
19	育児休業等終了時報酬月額変更届

給付に関する申請書

No	申請書名	PDF	Word Excel	備考欄
1	療養費・移送費支給申請書
2	療養費支給申請書（はり・きゅう用）・同意書・往療状況確認表
3	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）・同意書・往療状況確認表
4	海外療養費支給申請書・同意書		－
5	高額療養費・差額高額療養費支給申請書
6	傷病手当金請求書・同意書			A3サイズで印刷
7	出産手当金請求書			A3サイズで印刷
8	出産育児一時金・付加金請求書
9	出産育児一時金等内払金（差額）支払依頼書・付加金支給申請書
10	出産育児一時金受取代理申請書
11	出産育児一時金・付加金請求書（海外で出産したとき用）
12	埋葬料（費）・埋葬付加金請求書
13	限度額適用認定申請書
14	限度額適用認定再交付申請書
15	限度額適用・標準負担額減額認定申請書
16	限度額適用・標準負担額減額認定再交付申請書
17	特定疾病認定交付申請書
18	特定疾病認定再交付申請書

健診関係・その他に関する申請書

No	申請書名	PDF	Word Excel	備考欄
1	生活習慣病予防健診申込書（被扶養者・任意継続加入者専用）
2	人間ドック・生活習慣病予防健診補助金請求書および通知書（被扶養者・任意継続加入者専用）
3	標準的な質問票
4	特定健康診査 受診券 再発行申請書
5	特定保健指導 利用券 再発行申請書
6	交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届		－