• 療養費・移送費支給申請書

※添付書類は事由によって異なります（下表参照）。

• 海外療養費支給申請書
• 同意書
• 海外の医療機関で発行された診療内容明細書（様式A）、領収明細書（様式B）と領収書（原本）、同意書
• 海外渡航期間が確認できる書類として、以下のいずれかの書類を添付してください。

①パスポートの写し（氏名・顔写真と当該機関の出入国スタンプのページ）

②査証（ビザ）の写し（氏名と有効期限が記載されたもの）

③航空券の写し（eチケットの控えを含む）

※会社業務命令による海外勤務や海外出張を行う被保険者からの申請の場合は、事業主による証明書が必須となります。

• 療養費・移送費支給申請書
• 医師の意見書
• 移送の際の領収書の原本（移送の経路および方法等を明記）

• 診療報酬明細書（写）
• 薬局の場合は、調剤報酬明細書（写）
  ※申請書裏面に記載の場合は不要
• 領収書（原本）

• 輸血証明書
• 領収書（原本）

• 保険医による作成指示装着証明書
• 領収書および明細書（原本）

※「靴型装具」および「加工のされた既製品装具」に係る申請をされる場合は、当該装具の写真（実際に装着する現物）を添付

【写真の撮影方向・箇所】
①正面（装具全体）
②側面（左・右どちらか　一方）
③ロゴ・メーカー表記（ある場合）

※療養費の支給対象となる既製品の治療用装具は厚生労働省によりリスト化されたものですが、「リスト収載されていない既製品装具」に係る申請をされる場合は、領収書の欄外（備考欄）または、下部の余白等に「リスト外」と記載があり、基準価格の算出方法による基準価格（上限）等（「A算定式による金額」）および採寸・採型区分、「B算定式による金額」の各金額、加えて、基準価格が下限額を適用する場合は「下限額」）の記載が必要です。

• 保険医による指示書および患者の検査結果
• 領収書（原本）

• 保険医による意見書
• 領収書（原本）

※領収書には、移送に要した費用および移送の経路・方法の記載が必要

※国内での健康保険の基準によって算定された額か実際に支払った額のいずれか低い額から自己負担分を差し引いた額が支給額となります。
（海外で支払った医療費の総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも、支給額が大幅に少なくなることがあります。）

• 診療内容明細書（様式A）
• 領収明細書（様式B）
• 同意書
• 領収書（原本）
• 海外渡航期間が確認できる書類として、以下のいずれかの書類を添付してください。

④パスポートの写し（氏名・顔写真と当該機関の出入国スタンプのページ）

⑤査証（ビザ）の写し（氏名と有効期限が記載されたもの）

⑥航空券の写し（eチケットの控えを含む）

※会社業務命令による海外勤務や海外出張を行う被保険者からの申請の場合は、事業主による証明書が必須となります。