健康保険の給付

健康保険では、業務外で発生した病気やケガ、出産、死亡の場合などに対し、定められた各種の給付金を支給します。給付には、法律で決められた「法定給付」と健康保険組合が独自に上乗せする「付加給付」があります。

主に業務外の病気・ケガなどに給付されます
被保険者や被扶養者が病気・ケガをしたときや出産したときなど、いざというときに健康保険組合から支給される医療や手当金などを「保険給付」といいます。

「業務上」または「通勤途上の事故」が原因の病気やケガは、健康保険で医療機関にかかることはできません。これらの病気・ケガは、労災保険が適用されるからです。

業務上や通勤途上のケガ: 勤務先の仕事（業務上）が原因となって起きた病気・ケガ、通勤途上の事故が原因となって起きた病気・ケガは、健康保険の給付の対象とならず、労災保険（労働者災害補償保険）で診療を受けます。ただし、仕事中や通勤中のケガや病気でも労災保険の対象外の場合は健康保険が使えます。
「病気・ケガ」とみなされないもの: 健康保険が使えるのは病気やケガをしたときの治療に限られます。

健康保険で受けられない場合	健康保険で受けられる場合
単なる疲労や倦怠	疲労の原因が病気と疑われるような症状
美容整形・近視の手術	ケガの処置のための形成手術
先天性のシミ・アザの治療など	特に日常生活に支障のあるもの
健康診断・人間ドック	健康保険では受けられませんが、健康保険組合の保健事業として行われています
予防注射	はしか・百日咳・狂犬病・B型肝炎母子感染予防など
正常な妊娠・出産	つわりがひどい場合など
介護保険で受けられる医療系のサービス	急性期や別の病気で医療機関を受診したとき

健康保険に該当しても制限される場合があります。
業務外の病気・ケガとして健康保険に該当しても、その原因や対応によっては保険給付が制限されたり、まったく給付されないこともあります。

全部を制限（埋葬料以外）	故意に事故を起こしたとき
全部または一部を制限	けんか、泥酔などによるもの詐欺、その他不正に保険給付を受けたり受けようとしたとき健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき
一部を制限	正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき

介護保険により療養病床などに入院している場合や、同じ病気・ケガで介護保険のサービスが受けられる場合は、原則として健康保険の給付は受けられません。ただし、急性期や別の新たな病気で保険医療機関で受診したときは、健康保険の給付の対象になります。

保険給付請求の時効は2年
各種一時金や手当金の請求には時効があります。いずれも2年を過ぎると給付を受ける権利がなくなりますので、注意してください。