高額な医療費を支払ったとき

窓口負担が一定額を超えた場合は、超えた分の払い戻しが受けられます。払い戻しを受けることにより医療費の負担は一定の限度内ですみます。

※被保険者の申請に基づき健康保険組合が交付する「限度額適用認定証」を保険医療機関に提出することで窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。

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窓口負担が一定額を超えたときの払い戻し

高額療養費

被保険者・被扶養者が支払った窓口負担が一定の額(自己負担限度額)を超えたときには、超えた額の払い戻しを受けられます。

高額療養費の算定

高額療養費の算定は(1)各診療月ごと(2)1人ごと(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

高額療養費の自己負担限度額

  1. 単独で受けられるとき
    同じ医療機関での1人・1ヵ月の窓口負担額が、表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
  2. 世帯合算で受けられるとき
    同じ世帯で1ヵ月に21,000円以上の窓口負担額が2件以上ある場合は、合計して表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
  3. 多数該当で受けられるとき
    同じ世帯で、直近12ヵ月間に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合は、4ヵ月目からは、表1の[ ]内の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます(多数該当)。
表1 自己負担限度額
70歳未満
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
〔多数該当:140,100円〕
標準報酬月額
53万円~79万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
〔多数該当:93,000円〕
標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
〔多数該当:44,400円〕
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
〔多数該当:44,400円〕
低所得者
(住民税非課税)
35,400円
〔多数該当:24,600円〕

■70歳以上75歳未満の人の高額療養費の自己負担限度額
平成29年7月まで
所得区分 1ヵ月の自己負担限度額
外来・個人ごと 入院・世帯
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
一般
(標準報酬月額26万円以下)
12,000円 44,400円
低所得Ⅱ
(住民税非課税・年金収入
80万円~160万円)
8,000円 24,600円
低所得Ⅰ
(住民税非課税・年金収入
80万円以下)
15,000円

平成29年8月から平成30年7月まで
所得区分 1ヵ月の自己負担限度額
外来・個人ごと 入院・世帯
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
一般
(標準報酬月額26万円以下)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[多数該当 44,400円]
低所得Ⅱ
(住民税非課税・年金収入
80万円~160万円)
8,000円 24,600円
低所得Ⅰ
(住民税非課税・年金収入
80万円以下)
15,000円

平成30年8月以降
所得区分 1ヵ月の自己負担限度額
外来・個人ごと 入院・世帯
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
[多数該当 140,100円]
標準報酬月額53万円~
標準報酬月額79万円
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
[多数該当 93,000円]
標準報酬月額28万円~
標準報酬月額50万円
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
[多数該当 44,400円]
一般
(標準報酬月額26万円以下)
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[多数該当 44,400円]
低所得Ⅱ
(住民税非課税・年金収入
80万円~160万円)
8,000円 24,600円
低所得Ⅰ
(住民税非課税・年金収入
80万円以下)
15,000円


■70歳以上75歳未満の人の高額介護合算療養費の自己負担限度額
平成30年7月まで
所得区分 70歳以上75歳未満
標準報酬月額83万円以上 670,000円
標準報酬月額53万円~
標準報酬月額79万円
標準報酬月額28万円~
標準報酬月額50万円
標準報酬月額26万円以下 560,000円
低所得Ⅱ
(住民税非課税・年金収入80万円~160万円)
310,000円
低所得Ⅰ
(住民税非課税・年金収入80万円以下)
190,000円

平成30年8月以降
所得区分 70歳以上75歳未満
標準報酬月額83万円以上 2,120,000円
標準報酬月額53万円~
標準報酬月額79万円
1,410,000円
標準報酬月額28万円~
標準報酬月額50万円
670,000円
標準報酬月額26万円以下 560,000円
低所得Ⅱ
(住民税非課税・年金収入80万円~160万円)
310,000円
低所得Ⅰ
(住民税非課税・年金収入80万円以下)
190,000円

窓口負担を自己負担限度額までにするには当健康保険組合への事前申請が必要

事前に当健康保険組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受けてください。
この「限度額適用認定証」を医療機関に提出すれば、高額療養費に該当したとき、窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。

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