Q&A


出産育児一時金制度に関するQ&A



通院したときの自己負担は、どのように計算されるのですか。
通院の場合は、医療費の一部負担金として、被保険者、被扶養者ともにかかった医療費の3割【義務教育就学前は2割、70歳以上は原則2割※現役並み所得者は3割】を医療機関の窓口で支払います。
※標準報酬月額28万円以上の人
ただし、収入額が下記の年収に満たない場合は、届出により2割負担となります。
単独世帯(70歳以上の被扶養者がいない)・・・383万円
夫婦世帯(70歳以上の被扶養者がいる) ・・・520万円

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入院したときの自己負担は、どのように計算されるのですか。
入院の場合は、医療費の一部負担金(自己負担額)と、食事(入院時食事療養費)の標準負担額が患者負担となり、医療機関の窓口で支払います。
  • 医療費の一部負担金(自己負担額)
    入院の場合は、被保険者も被扶養者も、かかった医療費の3割【義務教育就学前は2割、70歳以上は原則2割】を支払います。
  • 食事の標準負担額(入院時食事療養費)[70歳未満]
    入院して食事の給付(入院時食事療養費)を受けた場合に、被保険者も被扶養者も、下表の標準負担額を支払います。
    一般 1食 260円
    低所得者 90日目まで 1食 210円
    91日目以降 1食 160円
    高齢受給者の低所得 I 1食 100円
    ※低所得者とは、市(区)町村民税の非課税者または標準負担額の減額を受けなければ生活保護の要保護者となる被保険者・被扶養者をいいます。減額を受けるためには、健康保険組合に申請書を提出する必要があります。
  • 生活療養標準負担額(入院時生活療養費)
    65歳以上の被保険者・被扶養者が療養病床に入院した場合には、光熱水費と食費および居住に相当する生活療養標準負担額を支払います。
    一般患者: 1日 320円 + 1食につき 460円
    (医療機関によっては 420円)
    ※入院医療の必要性の高い人や、低所得者に該当する人は、負担額が軽減されています。

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海外で医者にかかった場合は、どうすればよいのですか。
健康保険の被保険者や被扶養者が海外旅行中に病気・ケガをした場合、外国には健康保険を扱う医療機関がありませんので、健康保険で診療を受けることはできません。そこで、かかった費用を患者が立て替え払いし、あとで健康保険組合から払い戻しを受けることになります(療養費の支給)。なお、払い戻される額は現地の医療機関で支払った費用の全額ではなく、日本の保険医療機関にかかった場合の保険診療の料金を標準として計算した額から自己負担分を差し引いた額となります。
払い戻しを受けるときは、「療養費支給申請書」に、次の書類を添えて、健康保険組合に提出します。
  1. 診療内容明細書(Attending Physician’s Statement)、領収明細書(Itemized Receipt)など、医療機関が発行する診療等の内容を明らかにした費用の額に関する証拠書類
  2. 1.の書類が外国語で書かれている場合は、日本語の翻訳文(翻訳者の住所・氏名も記載)
※海外療養費支給申請時のパスポートの提示について
最近、海外療養費の不正請求事案が複数明らかになっていることから、支給決定に当たっては、これまで以上に審査の強化を図るとともに、不正請求に対しては警察と連携して厳正に対応するよう厚生労働省より通知がありました。
つきましては、海外療養費の支給申請の際に、海外渡航者の方には、渡航の事実や、療養が渡航期間内に行われたものであること等を確認させていただくため、パスポートの提示を求める場合や、海外勤務者や海外居住の方には、必要に応じて事業主様への確認などを行うことがありますので、ご協力の程お願い申し上げます。

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差額負担が必要となるのは、どのような場合ですか。
保険診療の対象とならない特別なサービスを受けたときには、一般の医療と共通の基礎部分は保険外併用療養費として健康保険で受けられますが、一部負担金(入院の場合は標準負担額も)と特別なサービスにかかる特別料金を負担することになります

保険外併用療養費の対象となる主な療養と自費負担する特別料金
項目 自費負担する特別料金
評価療養 先進医療 一定の要件を満たした医療機関で先進医療を受けた場合、先進医療に直接かかる技術料
保険適用前・適用外使用の医薬品の投与、保険適用前医療機器の使用 薬価基準収載前の医薬品・適用外使用の医薬品の投与を受けた場合、保険適用前の医療機器を使用した場合、医療機関・薬局が定める料金
選定療養 特別療養環境室への入院 特別療養環境室(差額ベッド)に入院した場合、医療機関が定める料金
時間外診察・予約診察 患者の希望で時間外診察・予約診察を受けた場合、医療機関が定める料金
歯科の材料差額 前歯・総義歯に保険適用以外の材料を使った場合、保険適用材料との差額
200床以上の病院での初診・再診 200床以上の病院での紹介なし初診・他の医療機関紹介後の再診を受けた場合、病院が定める料金
入院の必要性の低い長期入院 入院の必要性が低いのに180日を超えて入院している場合、入院の基本的な費用の15%相当額
制限回数超の医療行為 制限回数が設けられている医療行為について制限回数を超えて受けた場合、医療機関が定める料金
小児の虫歯治療後の継続管理 むし歯の少ない13歳未満小児が、むし歯治療後に再発抑制の指導・管理を受けた場合、指導・管理の料金
  • 評価療養
    将来的に保険給付の対象として認めるかどうかの評価を行うことが必要な療養として、厚生労働大臣が定めるものです。先進医療、医薬品の治療にかかる診療、薬価基準収載前の承認医薬品の投与、などがこれに該当します。たとえば、先進医療を受けた場合には、通常の療養の給付(家族療養費)と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられるので、患者は先進医療に直接かかる技術料を負担することになります。
  • 選定療養
    次のような特別サービス(選定療養)を希望した場合、特別サービスの料金は患者が負担しますが、通常の療養の給付(家族療養費)と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられます。
    1. 特別の療養環境の病室への入院
      プライバシーの確保や個人用の照明・机・椅子・ロッカーなどの設備を有した4人部屋以下の特別室への入院を希望した場合は、病院が定めた特別料金(室料差額)を患者が負担します。
    2. 大病院での紹介なしの初診
      病床数200床以上の病院で、他の医療機関の紹介なしに初診を受け、その病院が定めた初診料に相当する特別料金の支払いを求められた場合、特別料金を患者が負担します。
    3. 予約診察・時間外診察
      予約診察制をとっている医療機関で予約診察を希望した場合は、予約料金を患者が負担します。また、医療機関が表示している診療時間以外の時間に診察を希望した場合は、時間外料金を患者が負担します。
    4. 保険外の歯科材料
      下記のQ&A(歯の治療も、すべて健康保険でできますか。)の「選定医療を受ける場合」をご覧ください。

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歯の治療も、すべて健康保険でできますか。
歯の治療は、まず診察・検査を行って治療方針が決まったら、むし歯を削ったり、抜いたりします。ここまでの段階と歯ぐきの治療は、すべて健康保険で受けられます。その後、削った部分や抜いた後を元の歯の形に修復しますが、このとき使う金属などの材料に、健康保険で認められるものと認められないものがあります。
  • すべて健康保険で治療する場合
    健康保険で認められている材料を使えば、一部負担金(自己負担額)を支払うだけで、最後まで健康保険で治せます。
  • 全て自費で治療する場合
    健康保険のきかない治療を希望した場合は、治療のための技術料、材料費用とも、すべて患者の自費負担になります。
  • 選定医療を受ける場合
    (1)前歯の鋳造歯冠修復・継続歯に金合金または白金加金の材料の使用を希望したとき、(2)金属床による総義歯を希望したときは、健康保険で認められている材料との差額を負担すればよいことになっています。治療のための技術料など通常の療養の給付と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられます。
    また、むし歯の少ない13歳未満の小児が、治療後に再発抑制のための継続的な指導管理を受けた場合は、指導管理の料金を患者が負担しますが、通常の療養の給付と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられます。
  • 評価療養(先進医療)を受ける場合
    歯科大学病院などで、特殊人工歯根による義歯の作成、高エネルギーレザーとフッ化物によるう蝕の抑制などを行ったときは、その技術料などは患者が負担しますが、通常の療養の給付と変わらない部分については、保険外併用療養費として健康保険で受けられます。

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どんな場合に、高額療養費が支給されるのですか。
次のような場合に、高額療養費が支給されます。(70歳未満の方)
  • 単独で受けられるとき
    被保険者・被扶養者ともに、医療費の一部を医療機関の窓口で支払いますが、1人ひとりについて同じ医療機関での自己負担額(入院時の食事の標準負担額を除く。)が、下記の計算式で得た自己負担額(A)を超えたとき、超えた額が高額療養費として支給されます。 なお、低所得者世帯の方は自己負担額35,400円を超えた額が高額療養費となります。
    ただし、医療機関の窓口で「限度額適用認定証」(事前に当健康保険組合に交付申請が必要です)を提示すれば、同一医療機関で1人・1ヵ月の入院や外来診療、調剤薬局等での医療費の支払いは自己負担限度額までですみます。

    ※低所得者世帯とは、市(区)町村民税の非課税世帯または生活保護の被(要)保護世帯をいいます。

     

    【標準報酬月額83万円以上の方】
    自己負担額(A)=252,600円+(医療費-842,000円)×1%
    【標準報酬月額53万円~79万円の方】
    自己負担額(A)=167,400円+(医療費-558,000円)×1%
    【標準報酬月額28万円~50万円の方】
    自己負担額(A)=80,100円+(医療費-267,000円)×1%
    【標準報酬月額26万円以下の方】
    自己負担額(A)=57,600円
  • 世帯合算で受けられるとき(合算高額療養費)
    1人の自己負担額(入院時の食事の標準負担額を除く)が同一世帯で1ヵ月に21,000円以上の自己負担が複数あり、かつ「単独」で受けられる高額療養費の場合と同様の算式で得た自己負担額(A)を超えるときに、超えた額が合算高額療養費として支給されます。
  • 多数該当の場合
    同一世帯で、直近の12ヵ月間に高額療養費の支給(該当)回数が4回以上になった場合、4回目からは標準報酬月額83万円以上の方は140,100円、標準報酬月額53万円~79万円の方は93,000円、標準報酬月額28万円~50万円の方と標準報酬月額26万円以下の方は44,400円(低所得者世帯の方は24,600円)を超えた額が高額療養費として支給されます。
  • 特定疾病の場合
    人工透析の必要な慢性腎不全の人については、自己負担額が大幅に軽減され、医療機関での窓口負担は最大限10,000円(上位所得者は20,000円)ですみます。また、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症患者、血友病患者のうち第VIII因子障害と第IX因子障害についての自己負担限度額は10,000円、その他の因子障害についての自己負担限度額は上記の算式で得た自己負担額(A)となっていますが、自己負担分は公費負担されますので、事実上患者の自己負担はありません。
    この取扱いを受けるときは、事前に当健康保険組合へ「健康保険特定疾病療養受療証」の交付申請が必要です。
  • 自己負担限度額を超える場合とは
    自己負担した額が自己負担限度額を超えているかどうかは、医療機関が支払基金を経由して健康保険組合に提出するレセプト(診療報酬明細書)1件ごとに、健康保険組合が確認します。レセプトは1人ひとりについて1ヵ月(診療月)ごとに作成されますが、同じ人についても、医科・歯科・調剤・訪問看護別、入院・外来別になっていますので、それぞれのレセプトごとに自己負担した額が限度額を超えているかどうかをみることになります。
    ただし、医療機関において薬剤の投与に代えて処方せんが交付された場合には、当該処方せんに基づく薬局での薬代は処方せんを交付した医療機関における療養とみなし合算します。
    なお、高額療養費の対象となる自己負担額には、保険外併用療養費、療養費の支給の一部負担金(自己負担額)、訪問看護療養費の基本利用料、薬剤費の一部負担金(自己負担額)も含まれますが、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額、保険外併用療養費の特別料金など保険診療対象外のものは含まれませんので、これらを除いて自己負担額を計算し、自己負担限度額を超えているかどうかをみます。
    自己負担限度額を超えている場合は、「高額療養費支給申請書」を当健康保険組合に提出してください。なお、窓口負担を自己負担限度額までにするには、事前に当健康保険組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受けてください。

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自動車事故にあった場合も、健康保険でかかれますか。
業務外の病気・ケガの原因が自動車事故など第三者の行為によるものでも、療養の給付、家族療養費等を受けられます。ただし、第三者の行為によるものは、もともと加害者が支払うべきものを健康保険が支払うわけですから、健康保険組合は、保険給付に要した費用を加害者または自動車保険の会社に請求することになります。つまり、健康保険の給付が行われると、被害者のもっている損害賠償請求権(保険給付の範囲内のものに限る)が自動的に健康保険組合に移り(損害賠償請求権の代位取得といいます)、健康保険組合が加害者に損害賠償を請求することになるわけです。
第三者の行為によって病気・ケガをし、健康保険で治療を受ける場合には、「交通事故、自損事故 第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届」をできるだけ早く健康保険組合に提出しなければなりません。また、示談については、その内容によって健康保険の治療を受けられなくなる場合がありますので、示談前には必ず健康保険組合にご相談ください。

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出産育児一時金(家族出産育児一時金)の制度は最近どのように変わりましたか?
平成21年1月から産科医療補償制度が始まり、制度加入の医療機関等で出産する場合の出産育児一時金が3万円引き上げられました。
さらに、緊急の少子化対策の一環として安心して出産できる環境を整備する観点から平成21年10月に一時金支給額の引き上げ(原則42万円)や医療機関等への直接支払制度が実施されました。

※従前の事前申請制度は平成21年10月1日の直接支払制度発足に伴い廃止されましたが、平成23年4月に直接支払制度の改善とともに受取代理制度として実施されました。

その結果、現在(平成27年1月以降)は・・・

  1. 支給額は42万円です。
    ※在胎週数が22週に達していないなど産科医療補償制度加算対象の出産でない場合は40.4万円(平成26年12月31日以前に出産の場合は39万円)
  2. 直接支払制度受取代理制度があり、これらを利用すると出産費用は出産育児一時金の額を上限として健康保険組合から医療機関等に支払われるため、窓口で多額の出産費用を支払わなくて済みます。
    出産予定の医療機関等がどちらの制度に登録しているかは直接医療機関等にお問合せください。
    (直接支払制度や受取代理制度を利用せずに、窓口で全額支払った後で健康保険組合から出産育児一時金の全額を受け取ることもできます。)

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直接支払制度と受取代理制度はどう違いますか?
どちらも出産育児一時金が健康保険組合から直接医療機関等に支払われるという点では同じです。

直接支払制度
事前に被保険者(又は出産する本人)と医療機関等が書面で契約を行なうことにより、医療機関等が出産育児一時金等を申請し受け取ります。
健康保険組合から医療機関等に支払われた額が一時金より少なかった場合は差額の支給申請を行なうことにより健康保険組合から差額の支給を受けることができます。
受取代理制度
被保険者が事前に一時金の受取を病院に委任し、その旨健康保険組合に申請しておくことにより、出産育児一時金が医療機関等に支給されます。
医療機関に支払われた額が一時金の額より少ない場合、差額は被保険者に支給されます。(申請書の提出は出産予定日の前2ヶ月間。差額受取の手続は不要)
出産予定の医療機関がどちらの制度に登録しているかは直接医療機関等にお問合せください。

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妊娠を機に退職された奥様の場合は…
現在、近畿化粧品健康保険組合の被扶養者になられている奥様で、退職まで継続して1年以上※被保険者であった方は、資格喪失から6ヶ月未満で出産される場合に前職(最後)の医療保険者から出産育児一時金を受給(医療機関等が代理受給)することができます。
  • 直接支払制度のための手続き(代理契約)の際は、近畿化粧品健康保険組合の被保険者証のほかに、前職の医療保険者発行の「資格喪失等を証明する書類」が必要です。
  • 近畿化粧品健康保険組合に被扶養者の出産として申請いただくことも可能ですが、両方から受給することはできません。
※任意継続被保険者や共済組合の組合員であった期間は除き、他の健康保険組合や協会けんぽの被保険者であった期間は含みます。

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