緊急その他やむを得ない事情で、保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費や、コルセット・ギプス等の治療用装具代など、本人が一時立て替え払いをした場合、あとで当健康保険組合から払い戻しがうけられます。
| 書式名 | 医療の内容 | 必要な添付書類 |
|---|---|---|
| 療養費・移送費 支給申請書 |
やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき | ・診療報酬明細書（写） ※申請書裏面に記載の場合は不要 ・領収書（原本） |
| 健康保険証（マイナ保険証） ・資格確認書を提出できなかったとき |
同上 | |
| 輸血（生血）の血液代 | ・輸血証明書 ・領収書（原本） |
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| コルセット・ギプス・義眼代 下記（※）治療用装具の療養費支給要件をご確認ください。 |
・保険医による作製指示装着証明書 ・領収書および明細書（原本） ※「靴型装具」および「加工のされた既製品装具」に係る申請をされる場合は、当該装具の写真（実際に装着する現物）を添付 【写真の撮影方向・箇所】 ①正面（装具全体） ②側面（左・右どちらか一方） ③ロゴ・メーカー表記（ある場合） ※療養費の支給対象となる既製品の治療用装具は厚生労働省によりリスト化されたものですが、「リスト収載されていない既製品装具」に係る申請をされる場合は、領収書の欄外（備考欄）又は、下部の余白等に「リスト外」と記載があり、基準価格の算出方法による基準価格（上限）等（「A算定式による金額」及び採寸・採型区分、「B算定式による金額」の各金額、加えて、基準価格が下限額を適用する場合は「下限額」）の記載が必要です。 |
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| 9歳未満の小児の弱視・斜視、先天白内障術後の屈折矯正の治療用眼鏡・コンタクトレンズ代 | ・保険医による指示書および患者の検査結果 ・領収書（原本） |
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| 医療機関への移送代または 臓器等の運搬費用代 |
・保険医による意見書 ・領収書（原本） ※領収書には、移送に要した費用および移送の経路・方法の記載が必要 |
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| 海外療養費 支給申請書 |
海外で医療を受けたとき ※国内での健康保険の基準によって算定された額か実際に支払った額のいずれか低い額から自己負担分を差し引いた額が支給額となります （海外で支払った医療費の総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも、支給額が大幅に少なくなることがあります。） |
・診療内容明細書（様式A） ・領収明細書（様式B） ・同意書 ・領収書（原本） ※外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文（翻訳者の氏名、住所を記載したもの）が必要 海外渡航の事実や渡航期間の確認としてパスポート（写）の提出を求める場合があります。 |
| 療養費支給申請書 | はり・きゅう・マッサージ代 | ・保険医の同意書 ・領収書（原本） |
(※)治療用装具の療養費支給要件〈すべての要件を満たす場合に支給対象となります〉
◎医師が、治療用装具を「治療遂行上必要不可欠である」と認め、健康保険組合（保険者）が、「やむを得ない」と認めた場合に、療養費として支給されます。
〈注意〉医療機関や装具業者から健康保険組合より払い戻しが受けられると説明を受け、治療用装具を作製された場合でも、すべての治療用装具が支給の対象となるものとは限らず、支給の可否を判断するのは、保険者である当組合となります。（健康保険法第87条）
その為、申請内容の審査に時間を要する場合がありますのでご理解いただきますようお願いいたします。
◎医師の指示のもと作製された治療用具で、作製後の装具の装着についても医師の確認が必要です。
◎症状固定前の疾病の治療過程において、一時的に使用される装具療法の為、装具装着後に医師による効果検証が継続的に行われていることが必要です。
〈注意〉障害認定を受けている方が装具を作製する場合は、治療用装具として作製される前にお住いの市区町村の福祉制度へ補装具に該当するか否かを事前にご相談ください。
